Welches Antikoagulans nach Angioplastie bei Vorhofflimmern?

Welches Antikoagulans nach Angioplastie bei Vorhofflimmern?

Die Verwendung eines direkten Antikoagulans statt Warfarin in der Trippel-Therapie könnte einen Ausweg aus dem klinischen Dilemma darstellen, das bisher durch das hohe Blutungsrisiko dieser Kombination bestand.

Hintergrund: Die therapeutische Balance zwischen dem erhöhten Blutungsrisiko bei Gabe einer Triple-Therapie und einer ausreichenden Thromboseprophylaxe nach einer Angiplastie zu finden ist schwierig. Gemäß der Leitlinien wird in dieser klinischen Situation die orale Antikoagulation in Kombination mit einer dualen Plättchenhemmung trotz Studienergebnisse, die ein hohes Blutungsrisiko aufzeigten, empfohlen. Eine Lösung dieses Dilemmas könnte die Verwendung eines direkten Antikoagulans statt Warfarin in der Tripel-Therapie oder die Behandlung mit einem direkten Antikoagulans in Kombination mit einem P2Y12-Hemmers sein .

Methode: Multizentrisch, randomisiert bei Patienten über 18 Jahren mit Vorhofflimmern und einer Koronarangiographie mit Implantation eines Stents (Metallstent oder beschichteten Stent). Die Patienten erhielten in der Gruppe A Warfarin, ASS für einen Monat (Metallstent) oder für drei Monaten (beschichteter Stent) und einen P2Y12 Hemmer nach Entscheidung des behandelnden Arztes für 12 Monate. Die Gruppe B erhielt Dabigatran 2 x 110 mg und einen P2Y12 Hemmer, eine weitere Gruppe C 2 x 150 mg Dabigatran und einen P2Y12 Hemmer. Die Patienten wurden alle 3 Monate nachuntersucht.

Resultate: Zwischen Juli 2014 und Oktober 2016 wurden insgesamt 2725 Patienten analysiert. Das Durchschnittsalter lag bei 71 Jahren. Den primären Endpunkt einer Blutung erlitten 15,4% in der Gruppe B (Dabigatran 110 mg und einem P2Y12 Hemmer), 26,9 % in der Gruppe A (Triple Therapie mit Warfarin) und 20,2 % in der Gruppe C (Dabigatran 150 mg und einem P2Y12 Hemmer). Die Gesamtereignisrate (Myokardinfarkt, Insult, Embolie, Tod oder ungeplante Revaskularisation) betrug 13,7 % in den Gruppen B und C gemeinsam und 13,4 % in der Gruppe A.

Diskussion: Die Autoren schließen aus diesen Daten auf ein signifikant geringeres Blutungsrisiko unter der Behandlung mit Dabigatran in beiden Dosierungen und einem P2Y12-Hemmer im Vergleich zu Triple-Therapie mit Warfarin ohne ein höheres Risiko für eine Restenose oder Insult nach dem gefäßchirurgischen Eingriff. Obwohl in dieser, von Boehringer gesponserte Studie, die Aussagekraft durch eine kleinere Stichprobe als ursprünglich geplant limitiert ist, zeigt sie ein möglicher therapeutischen Weg für dieses klinische Dilemma.

Literatur: Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017. Epub 2017/08/27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454. PubMed PMID: 28844193.

Rezensent: Prim. Dr. Peter Dovjak, Leiter der Akutgeriatrie, Salzkammergutklinikum Gmunden
Prim. Dr. Peter Dovjak

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