Die Nierentransplantation gilt als derzeit beste Nierenersatztherapie, wobei das Alter per se keine Kontraindikation mehr darstellt. Überstehen die Patienten das erste postoperative Jahr ohne größere Komplikationen, profitieren sie signifikant in Bezug auf Lebensqualität und -erwartung

In der westlichen Welt nimmt die Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz kontinuierlich zu, insbesondere bei den über 65-Jährigen. Das mittlere Alter jener Patienten, die in Mitteleuropa neu einem Nierenersatzverfahren zugeführt werden, liegt heute bereits bei 65 (Männer) bzw. 67 Jahren (Frauen). In Österreich stellt diese Altersgruppe mittlerweile mehr als 30 Prozent aller neu ins chronische Nierenersatzprogramm aufgenommenen Patienten. Auch für dieses Patientenkollektiv kommt prinzipiell – neben den klassischen Dialyseverfahren der Hämo- und Peritonealdialyse – die Nierentransplantation als Nierenersatztherapie (NET) in frage. In Bezug auf Lebensqualität und Lebenserwartung ist die Nierentransplantation derzeit die beste Alternative. Das gilt auch für ältere Patienten, die aber aufgrund ihrer altersveränderten Physiologie (siehe Tab. 1) und bestehender Komorbiditäten eine eingeschränkte Operationstauglichkeit aufweisen und damit auch ein höheres Risiko für peri- und postoperative Komplikationen tragen. Folgt man den internationalen Transplantationsregistern, scheint auch bei älteren Patienten der beste Zeitpunkt für eine Transplantation knapp vor dem Einschluss ins chronische Dialyseprogramm zu sein, d.h. bevor der Patient absolut dialysepflichtig ist. Bereits ein Drittel der Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation ist über 60 Jahre alt. Statistisch gesehen dauert es rund ein Jahr, bis die Überlebenswahrscheinlichkeit von Nierentransplantierten über 60 Jahre jener eines Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation gleicht, d.h., überleben die Patienten das erste postoperative Jahr, verdoppelt sich die durchschnittliche Lebenserwartung im Vergleich zu Patienten, die sich in einem chronischen Dialyseprogramm befinden (siehe Tab. 2). Im Vergleich zu den beiden anderen NETs ist die Nierentransplantation zusätzlich noch deutlich kosteneffizienter. Inklusive der Nachsorge im ersten Jahr und aller notwendigen Medikamente kostet sie etwa so viel wie zwei Jahre Hämodialysetherapie.

Der ältere Spender

Angesichts der Evidenz, dass die Transplantation eine sichere und erfolgreiche Methode darstellt, herrscht allgemeiner Konsensus, dass auch das Alter des Spenders per se keine Kontraindikation für eine Nierentransplantation sein sollte. War vor 1982 bei einer Leichenspende ein Spenderalter über 30 Jahre noch ein Hauptablehnungsgrund für eine Nierentransplantation, so stammten nur fünf Jahre später bereits mehr als die Hälfte der transplantierten Nieren in den USA von Spendern über 50 Jahre, davon in fünf Prozent sogar von Patienten über 60 Jahre. Heute machen Leichenspender über 65 Jahre schon 20 Prozent aller Organspender aus, wobei die Zahl in dieser Alterskategorie im Eurotransplantraum von 2003 bis 2007 um 65 Prozent zugenommen hat – Tendenz weiter steigend (siehe Abb. 1).

Eurotransplant-Senior-Programm

Angeführte demografische Umstände sowie die große Diskrepanz zwischen Nierenangebot und -nachfrage bewegte Eurotransplant – eine gemeinnützige Organisation mit Sitz im holländischen Leiden, die den internationalen Austausch von Spenderorganen in den Ländern Belgien, Niederlande, Luxemburg, Deutschland, Slowenien, Kroatien und Österreich koordiniert –, ein neues Konzept einer altersangepassten Zuordnung von Organen („Age-Matching“) anzubieten. Neben dem bereits bestehenden Nierenvergabesystem auf Basis der Gewebeverträglichkeit und anderer Allokationskriterien (Eurotransplant Kidney Allocation System, ETKAS ) wird seit 1999 das Eurotransplant-Senior-Programm (ESP) angeboten. Ziel von ESP ist es, sowohl die Wartezeit älterer Patienten zu reduzieren als auch eine höhere Effizienz in der Verwendung von Nieren älterer Spender zu erreichen – im ESP befinden sich Spender und Empfänger über 65 Jahre. Um die Wegstrecke und damit die sogenannte kalte Ischämizeit (KIZ) kurz zu halten, richtet sich die Organvergabe nach regionalen Gesichtspunkten und der Blutgruppe. Eine weitgehende Übereinstimmung im HLA- (Human Leucocyte Antigen)-Antigensystem, wie sonst bei der Nierentransplantation gefordert, ist nicht vorgesehen.

Erfolgreiche Transplantation

Um das Risiko eines frühen Transplantatverlusts möglichst gering zu halten, ist das therapeutische Ziel jeder erfolgreichen Transplantation die Vermeidung von akuten Abstoßungsreaktionen. Für die Immunotoleranz spielt neben der Blutgruppe die Gewebeverträglichkeit von Spender und Empfänger eine wichtige Rolle. In der Regel sind im Blut von Patienten oder gesunden Personen keine Antikörper gegen die HLA-Merkmale nachweisbar. Unter bestimmten Bedingungen (Bluttransfusionen, Schwangerschaften, vorausgegangene Organtransplantationen) bilden die Betroffenen aber Antikörper gegen körperfremde HLA-Antigene. Diese HLA-Antikörper können dazu führen, dass ein transplantiertes Organ sehr schnell abgestoßen wird. Um eine solche (per)akute Abstoßung zu verhindern, wird das Blut von potenziellen Organempfängern in regelmäßigen Abständen auf HLA-Antikörper untersucht. Das Ausmaß der Immunisierung wird in Prozent PRA (panelreaktive Antikörper) angegeben. Im Rahmen von „Old for old“-Programmen konnten aber zwei wesentliche Faktoren geklärt werden: 1. Primär ist es wichtiger, die KIZ zu verkürzen, die den Zeitraum von der Entnahme des Organs bis zu seiner Implantation in den Empfänger beschreibt. Wegen eines in der Regel bereits vorbestehenden vaskulären Nierenparenchymschadens kommt es gerade bei älteren Organen bei verlängerter KIZ zu einem prolongierten tubulären Funktionsverlust. 2. Die HLA–Übereinstimmung scheint angesichts der neuen immunsuppressiven Medikamente und den daraus re- sultierenden größeren Therapiemöglichkeiten einen weniger signifikanten Einfluss auf das initiale Überleben des Organs zu haben. In Tab. 3 finden sich kurz zusammengefasst die geltenden ESP-Organvergabekriterien, auf deren Basis die Anzahl von Nierentransplantationen bei älteren terminal Niereninsuffizienten mit relativ guten Langzeitergebnissen mehr als verdoppelt werden konnte.

Besonderheiten der Immunsuppression

Ältere Nierenempfänger haben bereits physiologisch eine herabgesetzte Immunreaktivität und damit auch ein niedrigeres Risiko für akute Abstoßungsreaktionen. Anderseits finden sich bei älteren Transplantierten signifikant mehr sekundäre Neoplasien und systemische Infektionen mit einem letalen Ausgang. Aus diesem Grund werden in der Langzeittherapie immunsuppressive Therapieprotokolle bevorzugt, die die zelluläre Immunität am wenigsten alterieren. Mit zunehmendem Alter kommt es außerdem in der Leber zu einer Aktivitätsabnahme der Cytochrom-P450-Isoenzymsysteme, was eine Dosisreduktion von Calcineurininhibitoren (CNI) und Steroiden notwendig macht, um unerwünschte Nebenwirkungen wie etwa eine erhöhte CNI-Nephrotoxizität oder die Manifestation eines posttransplantationellen Diabetes mellitus zu vermeiden. Derzeit existieren aber noch keine klaren Richtlinien bezüglich der optimalen Wahl einer Immunsuppression. Rezente Studien haben aber gezeigt, dass sich bei einem älteren Empfänger mit niedrigem immunologischem Risiko die Reduktion oder das gänzliche Absetzen von Steroiden bei einer jungen Spenderniere empfiehlt bzw. nach der Transplantation einer älteren Spenderniere die Minimierung von der CNI-Dosis, wobei mittelfristig auch CNI-freie Immunsuppression in Betracht gezogen werden sollte. Bei älteren Empfängern mit hohem immunologischem Risiko sollte eine Standardimmunsuppression mit (monoklonalen) Antikörpern, Kortikosteroiden, CNI und Mycophenolat-Mofetil erwogen werden. In puncto Induktionstherapie sind die klinische Daten nicht eindeutig, jedoch werden momentan Interleukin-(IL)-2-Rezeptorantikörper aufgrund ihres überlegenen Sicherheitsprofils bevorzugt.

Einfluss des Empfängeralters

Obwohl Nierentransplantate von älteren Spendern ein reduziertes Überleben zeigen, relativiert sich dieses Risiko zusehends, je älter der Empfänger ist. Ein hohes Empfängeralter per se konnte zwar als unabhängiger Risikofaktor für ein niedriges Transplantatüberleben identifiziert werden, jedoch hatte der Tod des Empfängers mit funktionierendem Transplantat keinen signifikanten Anteil. Im Gegensatz dazu ist in dieser Altersgruppe der Tod mit funktionierendem Transplantat in mehr als 50 Prozent der Fälle für das Transplantatversagen verantwortlich. Folgt man den großen US-amerikanischen und europäischen Datenbanken, sterben ältere Nierentransplantierte am häufigsten an kardiovaskulären oder infektiösen Erkrankungen. Zensiert man das Transplantatüberleben auf Tod mit funktionierendem Transplantat, so findet man bei den alten Empfängern je nach Studie zumindest ein ähnlich gutes Transplantatüberleben wie bei den Jüngeren. Das Transplantatüberleben nach einem Jahr liegt dann bei über 90 Prozent, nach fünf Jahren bei über 80 Prozent und nach zehn Jahren noch bei über 70 Prozent. Rezente Studien zeigen, dass die Nieren älterer Spender aber ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung einer chronischen Allograft-Nephropathie (CAN) aufweisen, die neben dem Tod mit funktionierendem Transplantat eine weitere Hauptursache für den Transplantatverlust ausmacht. Zu den CAN-Risikofaktoren zählen frühzeitig durchgemachte akute Abstoßungsreaktionen, eine individuell unterschiedlich ausgeprägte CNI-Nephrotoxizität, der Schweregrad eines postoperativen ischämisch induzierten Transplantatversagens, der Verlust der funktionellen renalen Reserve sowie der Schweregrad eines arteriellen Hypertonus in der Vorgeschichte. Das Überleben älterer Nierentransplantierter selbst liegt wie bei den Jüngeren nach einem Jahr bei über 90 Prozent, nach zehn Jahren aber aufgrund der Komorbiditäten mit ihren klinischen Auswirkungen bereits deutlich unter 50 Prozent.

Die Rolle von Komorbiditäten

Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz weisen mit fortschreitendem Alter vermehrt Begleiterkrankungen auf, die nicht nur ein erhöhtes (post)operatives Risiko mit sich bringen, sondern auch vermehrt kardiale Komplikationen oder mehr oder weniger gravierende Nebeneffekte der an sich notwendigen Immunsuppression zur Folge haben können. Die klinische Erfahrung und einzelne Studien zei- gen, dass ältere Patienten mit fortgeschrittener ischämischer Herzerkrankung bzw. mit multiplen Begleiterkrankungen wie etwa langjähriger Diabetes mellitus, progrediente PAVK, hochgradige linksventrikuläre Hypertrophie oder verschiedene chronische gastrointestinale und respiratorische Erkrankungen das Überleben nachhaltig beeinflussen. Daraus ergeben sich auch in puncto Vor- und Nachsorge älterer Transplantatierter besondere klinische Konsequenzen: Bereits präoperativ, besser noch im Rahmen ihrer Dialysepflichtigkeit, ist die intensive Evaluierung möglicher Begleiterkrankungen nach Art und Schweregrad vonnöten, die sich in einer engmaschigen postoperativen Nachbetreuung fortsetzen sollte. Die Basis des Erfolgs beruht auf dem Ineinandergreifen eines optimierten postoperativen Patientenmanagements gemäß den Prinzipien der Akutgeriatrie mit einer spezialisierten ambulanten Nachsorge auf der Basis geriatrischer Assessments und dem verantwortlichen Transplantationszentrum.

Kontraindikationen

Obwohl sich in den letzten Jahrzehnten manche Kontraindikation zur Nierentransplantation zusehends relativierte, gibt es heute immer noch Gründe, die als absolute Kontraindikationen angesehen werden. Dazu zählen eine kürzlich diagnostizierte bzw. metastasierende maligne Erkrankung, jede aktive oder nicht ausreichend behandelte akute oder chronische Infektionskrankheit, schwere irreversible extrarenale Erkrankungen, diverse Sucht- oder Abhängigkeitserkrankungen und schwere psychische Erkrankungen.

Fazit

Die Nierentransplantation ist derzeit die beste NET, wobei das Alter per se alleine keine Kontraindikation mehr darstellt, vorausgesetzt die Betroffenen sind operationstauglich. Überstehen die Patienten das erste postoperative Jahr ohne größere Komplikationen, profitieren sie signifikant in Bezug auf Lebensqualität und Lebenserwartung. Aus diesem Grund sollten generell alle älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz auf die Möglichkeit für eine Transplantation klinisch evaluiert werden. Spezielle Transplantationsprogramme wie das ESP sind begrüßenswert, um dem wachsenden Organbedarf im oberen Alterssegment entgegenzukommen. Aufgrund der mit steigendem Alter zunehmenden Komorbidität der Transplantationspatienten und der statistisch signifikanten Zunahme von Patienten, die mit einem funktionierenden Transplantat versterben, ist neben einer umfangreichen präoperativen Vorsorge eine ausführliche, von geriatrischen Grundsätzen geprägte Nachsorge zu fordern.

 

Literatur bei den Verfassern

Von 
Univ.-Prof. Dr. Gerhard Wirnsberger
cand.med. Matthias Kölbl
Klinische Abteilung für Nephrologie,
Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz

© MMA, Geriatrie Praxis 04/2009